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Versicherte/r Pflichtfeld Name*
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Pflichtfeld Strasse, Hausnummer*
Pflichtfeld PLZ, Ort*
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Versicherungsdaten Pflichtfeld Polizzennummer*
Aktenzahl
Behördliche Aufnahme

Über welche Versicherungen verfügen Sie?

Haftpflicht Kasko Insassen Rechtschutz

Fahrzeugdaten laut Zulassungsschein Pflichtfeld Kennzeichen*
Pflichtfeld Fahrzeugmarke und Type*
Pflichtfeld Handelsbezeichnung*
Pflichtfeld Fahrgestellnummer*

Haftpflichtvariante

A = mit Ersatzwagenverzicht B = ohne Ersatzwagenverzicht

Leistungsdaten Pflichtfeld Sitzplätze*
Pflichtfeld KW*
Pflichtfeld Baujahr*
Pflichtfeld Hubraum*

Lenkerdaten

Name und Anschrift Pflichtfeld Name*
Telefon
Pflichtfeld Strasse, Hausnummer*
Pflichtfeld PLZ, Ort*
Email
Pflichtfeld Geburtsdatum*

Führerschein Pflichtfeld Führerscheinnummer und Gruppen*
Pflichtfeld Ausstellende Behörde*
Pflichtfeld Ausstellungsdatum*
Bemerkung

Erfolgte ein Alkoholtest?

ja, positiv ja, negativ nein

Sonstige Bemerkungen Wir ersuchen die Erledigung wie folgt vorzunehmen

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Schadenmeldung Kurzfassung
Betriebsunterbrechung
Einbruchdiebstahl
Elektrogeräte und EDV
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Glasbruch
Haftpflicht
Haushalt
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Tel: 04242/431028
Fax: 04242/431028-43
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